"보험료 낮추고 필수 보장 든든"…'5세대 실손' 내일 출시

[서울=뉴시스]권안나 기자 = 정부가 비급여 중심의 과잉의료와 보험료 급등 문제를 해소하기 위해 보장 구조를 전면 손질한 '5세대 실손의료보험'이 출시된다. 비필수 의료 이용은 억제하고 필수 치료 중심으로 보장을 재편하는 대신, 보험료는 크게 낮춰 소비자 부담을 줄인다는 목표다.

5일 금융위원회는 오는 6일부터 16개의 보험사를 통해 이 같은 구조의 5세대 실손보험을 출시한다고 밝혔다.

그간 실손보험은 가입자의 65%가 보험금을 받지 못한 채 보험료만 납부하고 있으며, 상위 10%가 전체 보험금의 약 74%를 수령하는 등 기형적인 구조가 지적돼 왔다.

이동엽 금융위 보험과장은 "가입자의 3분의 1만 보험금을 받고 나머지는 보험료만 내는 구조"라며 "특정 소수에게 보험금이 집중되는 구조는 형평성과 지속가능성 측면에서 문제가 제기됐다"고 설명했다.

이에 정부는 비필수적 치료는 줄이고 필수·중증 치료 중심으로 보장을 재편하는 방향으로 제도를 개편했다. 절감된 재원은 보험료 인하로 환원하는 구조다.

우선 급여 항목은 입원과 통원으로 나눠 자기부담률을 차등화했다. 입원은 현행과 같이 20%를 유지하되, 통원은 건강보험 본인부담률과 연동해 경증 환자의 대형병원 이용을 줄이도록 설계했다. 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비도 새롭게 보장 대상에 포함됐다.

비급여는 '중증'과 '비중증'으로 구분해 보장 수준을 차별화했다. 중증 비급여는 연간 5000만원 한도와 30% 자기부담률을 유지하고, 상급종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한(500만원)을 신설해 고액 치료비 부담을 낮췄다.

반면 비중증 비급여는 보장 한도를 5000만원에서 1000만원으로 낮추고 자기부담률을 50%로 높였다. 근골격계 물리치료, 체외충격파, 비급여 주사제 등 과잉 우려가 큰 일부 항목은 보장에서 제외됐다. 의료기술 재평가에서 '권고하지 않음(D등급)' 판정을 받은 치료 역시 보장 대상에서 빠진다.

이 과장은 "도수치료 등 일부 비급여는 가격 편차가 크고 과잉 이용 소지가 있어 보험금이 새고 있는 측면이 있다"며 "이 같은 구조가 연간 2조원에 가까운 실손 적자로 이어지고 있다"고 말했다.

이 같은 개편에 따라 보험료는 크게 낮아진다. 5세대 실손보험료는 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비로는 50% 이상 저렴한 수준으로 책정된다. 기본계약(급여)에 중증 비급여 특약만 가입할 경우 보험료는 기존의 절반 수준까지 낮아질 수 있다.

여기에 현행 비급여 보험료에 적용하는 '무사고 할인'과 '비급여 보험료차등제'를 5세대에서도 적용해 보험료 부담을 추가로 낮출 수 있다.

기존 가입자를 위한 유인책도 마련됐다. 1·2세대 실손 가입자가 불필요한 보장을 제외하고 보험료를 낮출 수 있는 '선택형 할인 특약'과, 5세대로 갈아탈 경우 일정 기간 보험료를 할인해주는 '계약전환 할인 제도'가 오는 11월 도입된다. 계약전환 할인 제도는 3년간 보험료 50%를 할인해주는 방안이 유력하다.

이 과장은 "기존 상품은 보장은 넓지만 보험료 부담이 큰 반면, 5세대는 합리적 보장 수준으로 부담을 낮춘 구조"라며 "소비자가 의료 이용 패턴에 따라 선택할 수 있도록 다양한 옵션을 마련했다"고 말했다.

다만 당국은 가입자의 상황에 따라 유불리가 달라질 수 있는 만큼 신중한 판단이 필요하다고 강조했다. 과거 보험금 수령액과 향후 의료 이용 계획 등을 종합적으로 고려해야 한다는 설명이다.

금융당국은 향후 실손보험 비교 공시 강화와 가입 절차 개선, 중복가입 해소 등을 통해 소비자 선택권을 확대하는 한편, 판매채널의 설명의무 준수 여부 점검과 불완전판매 방지에도 나설 방침이다.

이 과장은 "실손보험이 안고 있는 과잉의료, 의료체계 왜곡, 보험료 부담 등 구조적 문제를 해소하기 위한 제도 개선을 지속 추진할 것"이라고 말했다.


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