'추적관찰·임상 입원' 고지 위반?…금감원 "보험금 지급"

[서울=뉴시스]권안나 기자 = 금융감독원 금융분쟁조정위원회가 유병자보험의 계약 전 알릴의무 위반 여부를 둘러싼 보험사와의 분쟁 2건에서 모두 소비자의 손을 들어줬다.

27일 금감원 분조위는 고혈압, 당뇨 등 만성질환자도 가입가능한 간편심사보험(유병자보험)의 계약전 알릴의무 위반 관련 분쟁 건에 대한 조정을 결정했다고 밝혔다.

유병자보험은 일반보험 대비 고지의무 사항이 축소되어 유병자도 간편하게 가입할 수 있는 상품으로, 청약서 상 질문사항(질병이력 등)에 대해 사실대로 알려야 할 의무 위반시 보험계약 해지 및 보험금이 부지급 될 수 있다.

먼저 의결안건 제2026-8호에 따르면 신청인은 2023년 4월 간편심사보험 가입 후 2024년 7월 골수형성이상증후군(혈액암 일종) 진단을 받아 보험사에 특정암진단비 지급을 청구했다.

신청인은 보험가입 3개월 이내인 2023년 3월14일 '두달 후 혈액검사 권유'를 받은 사실이 있는데, 보험사는 3개월 이내 '추가검사 필요소견'에 해당함에도 이를 알리지 않았다는 이유로 고지의무 위반으로 인한 계약해지 및 보험금 부지급을 통보했다.

금감원은 앞서 추가검사는 이상소견이 확인돼 보다 정확한 진단을 위해 시행한 검사를 의미하며, 병증에 대한 치료 필요 없이 유지되는 상태에서 시행하는 정기검사 또는 추적관찰은 포함되지 않음을 명확히 한 바 있다.

분조위는 이번 분쟁에 대해 본건 혈액검사가 혈소판 수치의 추이를 확인하기 위한 추적(경과) 관찰로 청약서상 추가검사에 해당하지 않으므로 신청인의 청구취지를 인용해 보험금을 지급토록 결정했다.

이에 분조위는 ▲골수검사 결과 이상소견이 발견되지 않은 상태에서 혈소판 수치의 단순관찰을 위해 일반혈액검사를 권유받은 점 ▲혈소판감소증 관련 치료나 처방을 받지 않았고 혈소판 수치 역시 안정적이었던 점 ▲일반혈액검사는 골수검사와 같이 혈소판 감소의 원인질환을 직접 확인하기 위한 정밀검사로 보기 어려운 점 등을 고려해 이 같은 결정을 내렸다.

또 다른 의결안건 제2026-9호에 따르면 신청인은 2022년 3월 간편심사보험 가입 후, 2024년 1~2월 입원해 보험사에 간병인 사용 질병입원일당 보험금을 청구했다.

신청인은 보험가입 이전인 2019년 12월 및 2021년 4월 '신약의 투약효과를 시험하는 임상시험‘에 참여해 각 1박 2일간 입원한 사실이 있는데, 3년 이내의 '질병으로 인한 입원'에 해당함에도 이를 알리지 않았다는 이유로 고지의무 위반으로 인한 계약해지 및 보험금 부지급을 통보했다.

분조위는 신청인의 병증은 통원치료로 관리가능한 상태였음에도 임상시험을 위해 입원한 것으로 판단해, 본건 입원은 질병으로 인한 입원에 해당하지 않으므로 보험금을 지급토록 결정했다.

분조위는 ▲입원경위입원기록지에 입원의 목적이 임상시험으로 기재되고, 치료 목적의 입원이 아니었다는 진단서가 발급된 점 ▲신청인의 병증본건 입원 당시 기존 치료약을 통한 통원치료로 관리가 가능한 상태였던 점 ▲처치내역임상시험 계획서에 따라 참여자들에게 동일한 투약 및 혈액채취가 이루어져 개별 치료행위가 있었다고 보기 어려운 점 등을 고려했다.

조정결정에 대해 양 당사자가 조정안을 제시받은 날부터 20일 이내에 조정안을 수락하는 경우 조정이 성립하게 된다.

금감원 관계자는 "금번 조정결과에 따라, 간편심사보험에 대해 보험사의 신속하고 합리적인 보험금 지급 관행이 정착되도록 유도할 예정"이라며 "향후에도 분조위를 적극적으로 개최하여 금융소비자보호를 위한 노력을 지속하겠다"고 말했다.


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