간암 수술의 진화…"로봇, 손떨림 같은 인간한계 극복"[인터뷰]

[서울=뉴시스] 류난영 기자 = 간은 손상돼도 70% 이상 기능이 떨어지기 전에는 특별한 자각 증상이 없어 '침묵의 장기'라고 불린다. 과거에는 B형간염으로 인한 간세포암 비중이 압도적으로 높았지만, 최근에는 생활 습관 변화로 비만·당뇨·대사증후군과 연관된 지방간과 알코올 관련 간질환 비중이 늘고 있다. 

간암의 경우 간이식술과, 간절제술이 보편적으로 시행되고 있다. 하지만, 간은 해부학적 구조가 복잡하고 미세 혈관이 밀집해 있어 수술 난도가 높은 장기다. 작은 혈관 손상도 출혈로 이어질 수 있고, 종양의 위치에 따라 접근 자체가 까다로운 경우도 많다.

이러한 부담을 줄이기 위해 최근 로봇 시스템을 활용한 최소침습 간절제술이 점차 확대되고 있다. 로봇 수술의 가장 큰 특징은 고해상도 3차원 입체영상이다. 확대된 압체 시야를 제공해 미세 혈관과 담도 구조를 보다 선명하게 구분할 수 있다.

뉴시스는 지난 17일 김경식 한양대학교병원 외과 교수와 인터뷰를 갖고 간암과 간암과 로봇 간절제 수술에 대해 알아봤다.
 
다음은 김 교수와의 일문일답

-간세포암을 유발하는 가장 큰 원인은

"간세포암의 가장 흔한 원인은 여전히 B형간염이다. 국내 대규모 자료에서는 전체 간세포암의 원인이 B형간염 약 60% 내외로 가장 많고, 그 다음이 알코올 관련 간질환 약 16% 전후, 대사이상 지방간(MASLD)이 약 12% 전후, C형간염 약 10% 내외 순으로 보고된다."

-간암의 5년 상대 생존율이 다른 암종에 비해 매우 낮은 편인데 이유는

"간암의 5년 상대생존율이 최근 40.4%까지 올라왔지만, 여전히 전체 암의 5년 상대생존율(72.9%)에 비해 낮다. 이유는 ▲초기에는 증상이 거의 없어 발견이 늦기 쉽다는 점 ▲간암은 암 자체만의 문제가 아니라 많은 환자들이 간경변이나 만성간염 같은 기저 간질환을 함께 가지고 있어 치료 여력이 떨어진다는 점 ▲간암은 수술이나 소작으로 완치를 노려도 재발이 잦고, 진행된 상태에서는 치료가 길고 복잡해진다는 점 등 크게 세가지다. 즉, 암의 공격성과 간 자체의 기능 저하가 동시에 예후를 나쁘게 만든다."

-간암은 절제를 해도 재발율이 25%가량으로 높은 편인데, 이유는

"간암은 절제 후에도 재발이 흔하다. 특히 재발이 잘 되는 경우는 종양이 크거나 여러 개인 경우, 미세혈관침범(MVI) 이 있는 경우, 위성결절이 있는 경우, AFP가 높은 경우, 분화도가 나쁜 경우, 간경변·지속 음주·활동성 간염처럼 암이 새로 생기기 쉬운 간 배경이 남아 있는 경우다. 이유는 재발 양상이 두 가지이기 때문이다. 하나는 이미 보이지 않던 암세포가 남아 있다가 다시 자라는 조기 재발, 다른 하나는 손상된 간에서 시간이 지나 새로운 간암이 또 생기는 다중 중심성 재발이다. 이 때문에 간암은 종양을 잘라냈다고 끝나는 암이 아니라, 평생 간의 상태를 관리해야 하는 암이다."

-같은 간암 4기라도 생존율 차이가 큰데, 어떤 경우 예후가 좋고, 어떤 경우 예후가 나쁜가

"같은 4기 혹은 진행성 간암이라도 예후 차이는 매우 크다. 상대적으로 예후가 좋은 쪽은 간 기능이 비교적 보존된 경우전신상태가 좋은 경우, 종양이 간에 국한되거나 병변 부담이 적은 경우, 치료 반응이 좋은 경우다. 반대로 예후가 나쁜 경우는 간 기능이 떨어져 있거나, 문맥 등 큰 혈관을 침범한 경우, 간 밖 전이가 광범위한 경우, AFP가 높고 종양 부하가 큰 경우다. 실제로 진행성 간암의 생존은 단순히 '몇 기냐'보다도 암의 위치와 퍼진 양상, 간 기능, 치료 가능성, 면역항암제나 표적치료에 반응하는지에 더 크게 좌우된다. 그래서 같은 4기라도 어떤 환자는 오래 안정적으로 지내고, 어떤 환자는 빠르게 악화될 수 있다."

-간암이 과거와 비교해 달라진 양상이 있나

"B형간염 비중은 줄고, 지방간과 알코올 관련 간질환 비중은 늘고 있다. B형간염 관련 간암 비율은 2008년 68.9%에서 2022년 59.7%로 감소했고, 반대로 지방간 관련 간암은 7.5%에서 11.8%, 알코올 관련 간암은 8.9%에서 15.8%로 증가했다. 또 고령 환자 비중도 늘고 있다. B형간염 백신 보급과 항바이러스 치료의 발전으로 바이러스성 간질환의 통제가 좋아진 반면, 사회 전반적으로는 비만, 당뇨, 대사증후군, 고령화, 음주 문제가 커졌기 때문이다. 간암의 모습도 감염 중심에서 점차 대사질환·생활습관병 중심으로 이동하고 있다."

-간암 치료에는 간 절제술과 간이식술이 있는데, 어떤 경우 간절제술을 고려하고, 어떤 경우 간이식술을 고려하는지

"간절제술은 보통 간 기능이 비교적 좋고, 문맥압항진이 심하지 않으며, 종양이 절제로 완전히 제거 가능할 때 우선 고려한다. 반면 간이식술은 간 기능이 나쁘거나 문맥압항진이 있는 초기 간암, 혹은 종양은 비교적 초기지만 간절제를 하면 남는 간이 버티기 어려운 경우에 시행한다. 일반적으로는 간암 환자의 간이식 적합성을 판단하는 가장 표준적인 기준인 '밀란 척도'(Milan criteria) 안에 드는 환자가 이식 대상이다."

-비교적 초기에 발견됐을 경우에도 간절제술이 필요한가. 이 경우는 어떻게 치료하나

"반드시 수술이 필요한 것은 아니다. 특히 2㎝ 이하의 단일 간암에서는 고주파열치료(RFA)나 마이크로파 소작술(MWA) 이 1차 치료가 될 수 있다. 다만 종양의 위치가 혈관·담관과 가깝거나, 소작으로 안전한 경계 확보가 어렵거나, 젊고 간기능이 좋아 장기적으로 더 확실한 절제가 유리하다고 판단되면 초기라도 간절제술을 선택할 수 있다. 초기 간암이라도 크기, 위치, 간 기능, 기저 간질환을 모두 보고 치료법을 정한다."

-간이식 대상으로 우선적으로 고려하는 경우가 있나

"뇌사자 간이식에서는 말기 간질환 모델(MELD) 점수를 기준으로 환자의 우선순위를 정한다. MELD 점수는 간 기능의 악화 정도와 단기 사망 위험을 반영하기 때문에, 점수가 높은 환자일수록 이식이 더 시급한 것으로 판단한다. 다만 점수가 낮아도 치료를 기다리는 동안 종양이 진행될 수 있는 간암 환자는 추가 점수를 부여하고 있다. 생체 간이식의 경우엔 이식의 이득과 위험을 종합적으로 판단해 결정한다. AFP 수치나 국소치료 반응이 좋고 병이 안정적으로 유지되는 경우 이식을 고려할 수 있다. 생체 간이식은 건강한 공여자의 수술이 동반되기 때문에 공여자의 안전이 최우선이며 수혜자의 재발 위험이 높아 이식의 이득이 불확실한 경우에는 시행하지 않는다."

-최근 연구에서 과거 간이식 환자를 후향적 분석한 결과 간이식을 받은 환자의 74.7%가 간절제술이 적합하다고 제시했고, 간절제술을 받은 환자 19.4%만 간이식을 권고했다. 차이가 큰 이유가 있나

"차이가 생기는 이유는 기존 의사결정이 여전히 종양 개수·크기, 간 기능, 문맥압항진, 공여 가능성 같은 큰 축에 의존하기 때문이다. 하지만 실제 예후는 AFP(알파피토프로틴), PIVKA II(피브카 투) 같은 종양 부하, 미세혈관침범 가능성, 영상 특징, 환자 전신상태, 향후 재발 위험까지 복합적으로 작용한다. 즉, 같은 밀란척도라도 누구는 절제로 충분하고, 누구는 처음부터 이식이 더 맞을 수 있다. 오차를 줄이기 위해서는 현재 AI·머신러닝 모델, AFP 기반 예후모델, 영상 라디오믹스(radiomics), 국소치료 후 반응을 반영한 동적 평가, 다학제 논의가 함께 활용되는 방향으로 가고 있다. 다만 이런 모델도 아직은 보조 도구에 불과하다."

-복강경 수술과 로봇 수술 어떻게 다른가

"로봇 수술의 가장 큰 장점은 외과의사의 손 움직임을 훨씬 더 정교하게 재현할 수 있다는 점이다. 3차원 고해상도 시야와 손목처럼 자유롭게 움직이는 관절형 기구를 통해 좁고 깊은 공간에서도 정밀한 박리와 봉합이 가능하고, 떨림 보정 기능으로 미세한 혈관이나 담도 주변 수술에서도 안정성이 높다. 또 움직임이 축소돼 전달되는 기능이 있어 큰 손동작을 미세한 정교한 움직임으로 바꿔 보다 정확한 수술이 가능하다. 이러한 장점 덕분에 간문부나 주요 혈관 주변, 담도 재건이 필요한 복잡한 간 수술에서 특히 유리할 수 있다. 결과적으로 출혈 감소, 조직 손상 최소화, 보다 정확한 절제와 재건으로 이어질 수 있다."

-간 로봇 수술이 복강경이나 개복수술 대비 장점이 있다면

"환자 입장에서는 최소침습수술 전반의 장점인 통증 감소, 출혈 감소, 회복 빠름, 입원기간 단축, 합병증 감소 가능성이 가장 크다. 복강경 간절제는 개복보다 출혈과 합병증이 적고 회복이 빠른 장점이 보고돼 있다. 의사 입장에서는 로봇이 3D 시야, 손떨림 보정, 손목형 기구, 좁은 공간에서의 정교한 움직임이라는 강점이 있다. 특히 섬세한 박리, 봉합, 간문부 조작에서 도움이 된다. 간의 깊은 부위, 간문부 근처, 큰 혈관 인접 병변, 또는 정교한 박리와 봉합이 필요한 수술에서 로봇의 장점이 부각될 수 있다. 일부 최근 보고에서는 로봇수술이 복강경보다 출혈과 개복 전환율을 줄일 수 있다는 결과도 있지만, 반대로 수술 시간이 길고 비용이 높다는 한계도 분명하다.

-복강경 기구와 로봇을 병행하는 하이브리드 전략이 많이 활용되고 있다고 들었는데, 어떤식으로 하는지. 그렇게 하는 이유가 있나

"실제로는 순수 로봇만 쓰기보다, 일부 단계에서 복강경 기구를 함께 쓰는 하이브리드 방식이 적지 않게 사용된다. 로봇수술은 정교하게 다루는 데 강점이 있지만, 간을 절제할 때는 조직을 당겨 시야를 확보하거나 피와 체액을 빨아들이고 간 조직을 나누는 과정에서는 아직 복강경 도구가 더 익숙하고 효율적인 경우도 있다. 실제 수술은 '로봇의 정밀성'과 '복강경의 실용성'을 조합해 안전성과 효율을 동시에 높이기 위한 전략으로 가는 경우가 많다."

-간암 수술 후 환자들이 조심해야 할 점이 있다면

"가장 중요한 것은 재발 감시를 절대 놓치지 않는 것이다. 간암은 수술이 잘 돼도 재발 가능성이 있기 때문에, 정기적인 영상검사와 혈액검사(AFP 등) 를 꾸준히 받아야 한다. 특히 첫 2년은 더 촘촘한 추적이 중요하다. 남아 있는 간을 보호하는 생활관리도 중요하다. B형·C형간염이 있으면 항바이러스 치료를 잘 유지해야 하고, 금주, 체중 조절, 당뇨·지방간 관리, 처방 없는 약이나 건강보조제 남용 피하기가 중요하다. 결국 간암 치료는 수술로 끝나는 것이 아니라, 재발 예방과 만성 간질환 관리까지 포함한 장기전이다."

-환자에게 당부하고 싶은 말은

"간암은 무서운 병이지만, 조기에 발견하면 충분히 완치를 기대할 수 있는 암이기도 하다. 실제로 치료 성적은 과거보다 많이 좋아졌고, 수술·소작·이식·색전술·면역항암치료까지 선택지가 크게 넓어졌다. 당부하고 싶은 말은 증상이 없더라도 정기검진을 꼭 받아야 한다는 점이다. 또 간암 치료는 한 가지 방법으로 끝나는 경우가 드물기 때문에, 간외과·간내과·영상의학과·종양내과가 함께 보는 다학제 진료를 받는 것이 매우 중요하다. 빨리 발견하고, 정확히 평가하고, 환자에게 맞는 치료 순서를 잡는 것이 간암 치료의 핵심이다."


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