1년에 300번 넘는 외래진료 때 본인부담률 90%로 상향

[세종=뉴시스]박광온 기자 = 1년에 병원을 365회 초과해 이용할 경우 적용됐던 '본인부담률 90%' 기준이 300회로 낮아진다. 90% 본인부담 범위를 확대해 건강보험 재정 건전성을 높이고 과잉 의료이용을 억제하겠다는 취지다.

아울러 필수의료 분야 보상체계 손질을 통해 저보상 영역의 수가가 인상되고, 분만·소아 등 취약 분야에 대한 지원도 확대된다.

의료격차 해소를 위해 국립대병원과 지역 2차병원의 기능도 확대되고, 요양병원 간병비 급여화 검토 등 지역사회 중심 돌봄체계도 보완된다.

보건복지부는 25일 '2026년 제4차 건강보험정책심의위원회(건정심)'를 열고 이런 내용을 담은 '제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028년) 2026년 시행계획(안)'을 심의·확정했다고 밝혔다.

이번 계획은 2024년 2월 발표된 제2차 국민건강보험 종합계획의 3차년도 이행계획으로, 총 75개 세부과제의 이행상황을 점검하고 향후 추진방향을 담았다.

특히 이재명 정부 출범 이후 처음 수립된 건강보험 시행계획으로, 지역·필수·공공의료 강화 및 건강보험의 지속가능성 등 국정과제의 핵심적인 방향성을 적극 반영했다는 것이 복지부의 설명이다.

정부는 ▲필수의료 공급 및 정당한 보상 ▲의료격차 축소 및 건강한 삶 보장 ▲건강보험 재정적 지속가능성 제고 ▲안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 등 4대 추진 방향을 중심으로 정책을 추진한다.

우선 정부는 과다 의료이용에 대한 관리를 강화하고 건강보험의 재정 건전성을 높이기 위해 외래진료 본인부담률 적용 기준을 강화한다.

구체적으로 외래진료 본인부담 차등화 기준을 현행 ‘연 365회 초과’에서 ‘연 300회 초과’로 낮추는 방안을 하반기 중 시행령 개정을 통해 추진한다.

현재는 연간 외래진료를 365회 초과하는 경우에만 본인부담률 90%가 적용되고, 이를 넘지 않으면 의료기관 종별에 따른 법정 본인부담률이 적용된다. 의원급은 통상 30%, 병원급은 40%, 종합병원은 50%, 상급종합병원은 60% 수준이다.

개편안이 시행될 경우 연간 외래진료 300회를 초과하는 시점부터 90%의 본인부담이 적용된다.

정부는 이와 함께 ‘현명한 선택 캠페인’을 확대하고, 요양기관 부당청구 사전예방활동을 본사업으로 전환해 과잉 진료를 억제한다는 방침이다.

아울러 비급여 모니터링 강화 및 정보공개 범위 확대, 관리급여 도입을 통해 적정 의료 제공을 위한 비급여 관리를 강화하고, 실손보험 보장범위·비급여 분쟁조정기준 등 건강보험-실손보험 간 연계도 강화한다.

보험료 부담의 공정성과 형평성 향상을 위해 재산보험료 부과 방식을 현행 등급별 점수제에서 정률제로 개편하고, 건강보험 당기수지 흑자폭이 감소하고 있는 상황을 개선하기 위해 국고지원 예산도 확대한다.

특히 올해 처음으로 5년 단위 중장기 재정전망을 추계해 공개함으로써 재정 운영의 투명성을 높인다는 계획이다.

필수의료 분야 보상체계도 손질한다.

구체적으로 의료수요가 감소하고 있는 분만·소아 영역에 대해 모자의료 진료협력 시범사업을 확대하고, 소아진료 지역협력체계 구축 시범사업의 본사업 전환을 오는 4분기 중 검토한다.

심뇌혈관질환·응급의료 등 필수의료 공백 대응을 위한 진료협력 네트워크 시범사업에 대해서도 사후보상을 강화한다.

비용분석에 기반한 상대가치 조정방안을 상반기 중 마련해 과보상 수가는 인하하고, 절감 재원으로 저보상 필수의료 수가를 인상한다. 이를 통해 2030년까지 분야 간 균형수가를 달성한다는 구상이다.

지불제도 개편과 연계해 성과 중심의 심사·평가체계로 전환하는 방안도 추진한다. 의료의 질과 효율성 향상을 목표로 하는 분석심사 선도사업의 본사업 전환을 검토하고, 연내 의료질평가 개편안을 마련할 예정이다.

의료격차 해소를 위한 대책도 병행된다. 복지부로 이관된 국립대병원이 필수의료 중추 역할을 수행하도록 지원하고, 오는 3분기에는 '포괄2차 종합병원'을 신규 지정해 지역 내 2차병원 기능을 강화한다.

요양병원의 의료기능을 강화해 사회적 입원을 줄이고, 요양병원-지자체 시스템 연계를 전국 229개 지자체로 확대한다. 요양병원 간병비의 건강보험 적용을 통해 본인부담률을 현행 100%에서 30% 내외로 낮추는 방안도 검토 중이다.

지역사회 중심의 예방·통합관리도 확대된다. '지역사회 일차의료 혁신 시범사업'을 시행하고, 건강생활실천지원금제 예방형 시범지역을 50개에서 100개로 확대한다. 다제약물 관리사업도 참여기관을 늘리고 모형을 개선한다.

중증·희귀난치질환 치료제는 허가-평가-협상을 병행해 등재 기간을 330일에서 150일로 단축하는 신속 등재를 지속 지원한다.

장애인 건강주치의 시범사업에는 중증장애인 방문 재활서비스를 도입하고, 치매관리주치의 대상 지역도 확대한다. 정신의료기관 퇴원환자 지원과 마약류 중독 치료기관 확충도 병행한다.

이 밖에도 혁신 신약에 대한 약가유연계약제 확대, 인공지능(AI) 의료기기의 건강보험 등재 검토, 건강보험 데이터의 안전한 활용 확대 등 공급체계 전반의 혁신도 함께 추진된다.

정부는 회복기 환자의 조기 일상 복귀를 지원하기 위해 제3기 재활의료기관 71개소(1만3390병상)를 지정하고, 다음달 1일부터 시범 수가를 적용한다는 방침이다.

집중재활이 필요한 환자에게 다학제 팀 기반 맞춤형 치료를 제공할 수 있도록 기존 개별 행위 중심 보상에서 서비스 묶음 단위 수가 방식으로 전환한다.

'재활의료기관 4단계 수가 시범사업'이 시작된 2025년 1월부터 2027년 12월까지 약 5200억~5800억원이 투입될 예정이다. 아울러 퇴원 이후 지역사회 돌봄과 연계하고 방문재활을 확대하는 등 회복기 재활의 연속성을 강화한다는 방침이다.

정부는 건강보험에 등재된 약 7760개 의료행위(기술)에 대해 재평가 및 재분류 체계를 정비한다. 그간 등재 이후 안전성·유효성, 급여 적정성에 대한 사후관리 기전이 미흡하다는 지적을 반영한 조치다.

건정심 산하에 '의료행위 재평가 및 재분류 추진단'을 구성해 의료기술 재평가 결과의 건강보험 연계, 행위 분류체계 재정비를 총괄 관리할 계획이다.

안전성·유효성이 변화하거나 새로운 기술로 대체된 경우 보상수준을 조정하거나 급여에서 제외하는 등 정비에 나선다.

복지부는 "제2차 건강보험 종합계획의 3차년도 시행계획을 통해 지역·필수·공공의료를 강화해 꼭 필요한 의료가 적시 제공될 수 있도록 하고, 혁신을 통한 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질없이 달성할 계획"이라며 "국정과제와 연계하여 더욱 내실있게 추진하겠다"고 밝혔다.

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