서울의료원서 향정신성의약품 앰풀 분실…마약류 관리 허술

[서울=뉴시스] 박대로 기자 = 서울시 공공 의료기관인 서울의료원이 마약류 관리를 허술하게 하고 의료기기 점검표를 허위로 작성한 것으로 파악됐다.

29일 서울시 감사위원회에 따르면 서울의료원 모 간호사는 지난해 7월 21일 오후 10시께 환자에게 처방된 향정신성의약품인 A주사 앰풀 1개를 저장 시설에 보관하지 않고 투약 카트에 올려놨다.

환자 상태가 좋아졌다고 판단한 간호사는 오후 10시30분께 당직 의사에게 앰풀 취소 처방을 요청했다. 이후 투약카트에 있던 앰풀을 저장 시설에 보관하지 않고 자신의 업무 공간 책상으로 옮겨온 채 그대로 뒀다.

처방이 취소된 앰풀을 약제팀에 반납하려고 준비하던 간호사는 이 앰풀이 책상에서 없어진 사실을 알게 됐다.

간호사는 동료들과 함께 업무 공간과 환자 입원실, 쓰레기통 등을 확인했지만 앰풀을 찾지 못했다. 다음날 지하 3층 쓰레기 하역장과 의료 폐기물 저장 시설 등을 추가로 확인했지만 결국 찾지 못했다.

이 사건뿐만 아니라 서울의료원의 마약 관리가 전반적으로 허술한 것으로 감사 결과 드러났다.

응급 병동의 경우 마약이 보관된 저장 시설을 일반인이 쉽게 발견할 수 있는 병동 내 간호사 업무 공간에 설치했다. 약제팀 등 8개 부서는 총 11개 저장 시설에 폐쇄회로(CC)TV 등을 설치하지 않았다.

잔여 마약류 처리 역시 허술했다.

약제팀은 잔여 마약류를 폐기하면서 폐기 대상 마약류 전체가 아닌 1개 용기 분량 마약류만 의료원 감사실 직원 입회하에 형식적으로 폐기했고 나머지 분량은 직원 입회 없이 폐기했다.

아울러 처리 방법, 입회자 등 관련 자료를 작성하지 않아 폐기 대상 전체 마약류가 매달 적정하게 처리됐는지 알 수 없는 상태였다.

이 밖에 의료기기 점검표가 허위 작성한 사실이 드러났다.

내과계 중환자실 등 6개 부서는 중요 의료 기기 일부가 고장으로 수리 중이었지만 모든 점검 항목에 이상이 없는 것으로 사실과 다르게 점검표를 작성했다.

분만실, 신생아실, 신생아 중환자실은 신생아 진료에 사용하는 고위험 의료 기기인 보육기(인큐베이터), 인공호흡기, 제세동기 모두를 일 1회 점검하지 않았다. 또 모든 점검 항목에 이상이 없는 것으로 수개월간의 점검 결과를 미리 작성한 후 당일 근무자가 점검자란에 서명만 하는 방식으로 점검표를 작성했다.

신생아 중환자실은 2023년 12월 6일 응급의료센터로 관리(사용) 이관된 인공호흡기 1점을 지난해 11월까지 신생아 중환자실에서 사용하는 것처럼 점검부를 허위로 작성했다고 감사위원회는 밝혔다.


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