실손보험 비급여 풍선효과 심각…"해결 없이 의대 증원 무의미"

[세종=뉴시스]이연희 기자 = 우리나라 인구 약 70%가 가입해 이제는 '제2의 건강보험'으로 불리는 실손의료보험으로 인해 오히려 비급여 진료가 과도하게 늘어나는 '풍선효과'가 심각한 수준인 것으로 나타났다.

의료계에서는 의과대학 증원 등 의사인력을 확충하더라도 의료기관이 자유롭게 가격을 책정하는 비급여 항목, 즉 '돈이 되는' 분야에 대한 과다한 의료행위를 제한하지 않는 경우 지역·필수의료 분야 인력 확충이 어렵다는 목소리가 나온다.

26일 뉴시스 취재를 종합하면 백내장·도수치료 등 10대 비급여 실손보험 지출 규모는 2018년 1조4000억원 수준에서 2021년 3조원으로 2배 이상 늘었다. 특히 비급여 렌즈를 사용한 백내장 수술이 증가하면서 2021년에는 1569억원의 건보급여가 지출됐다.

실손보험은 덩치가 점차 커지면서 제2의 건강보험에 비견되는 상황이다. 실손보험 가입자는 2011년 2662만명이었으나 2022년에는 3565만명으로 1485만명(71.4%) 늘었다.

실손보험은 2003년 10월 처음 특약계약 형식으로 출시됐으며 금융위원회는 과다한 의료 이용 등 도덕적 해이를 방지하기 위해 자기부담율을 높이고 비급여를 특약으로 분리하는 등 3차례에 걸쳐 보장구조를 개편했다.

지난 2009년 표준약관 제정으로 2세대로 넘어왔으며, 3세대 들어 도수치료·비급여주사·자기공명영상(MRI)/자기공명혈관조영술(MRA) 등 3대 비급여를 특약으로 분리해 제한했다. 지난 2021년 7월부터 현재 가입자들에게 적용되는 4세대 들어서는 전체 비급여 특약이 분리된 상태다. 입원 비급여 기준 자기부담율은 1세대 0%에서 4세대 30%로 올랐다.

2017년에는 유형을 통합한 3세대, 2021년에는 비급여의 자기부담률을 30%로 높이는 4세대로 넘어왔지만 여전히 1·2세대 실손보험 가입자가 2435만명으로 전체 가입자의 과반수를 차지하고 있다.

가입자 과반수 이상이 가입한 1·2세대 실손보험은 병원을 많이 찾을수록 보험료 대비 본인 부담이 줄어드는 구조다. 그 만큼 비필수적인 의료 이용이 과도해진다는 지적이 꾸준히 제기된 바 있다. 이로 인해 백내장 수술, 하이푸 등 비급여 진료시장이 과도하게 팽창하면서 상업화되는 경향도 나타났다.

결과적으로 건보 급여 위주로 수익이 낮고 위험이 높은 중증·필수의료 분야에 대한 의료인력 기피는 점차 심화되고 있다. 피부과 등 미용 및 비급여 의료행위가 많은 과목의 전공의 모집율은 지난해 기준 100%지만 소아청소년과는 27.5%에 그쳤다.

2017년 보험개발원이 발표한 보고서에 따르면 총 진료비 중 비급여 비율을 살펴보면 건강보험 환자 평균은 17.1% 수준이지만 실손가입자는 37.6%로 2배 이상으로 나타났다. 실손보험 가입자의 외래 이용 횟수도 비가입자에 비해 많다.

당초 백내장 수술의 경우 수술 당일 6시간 미만의 관찰 후 귀가해도 보장 한도가 5000만원인 '입원'에 해당했지만, 대법원이 지난해 보험금 보장 한도 30만원 수준의 '통원'에 해당한다고 판결한 이후 실손 청구는 9343건에서 450건으로 급감했다.

지난 2021년 건강보험 보장률은 64.5%로 전년 대비 0.8%포인트(p) 하락했다. 대신 본인부담률은 19.5%에서 19.9%로, 비급여 부담률은 15.2%에서 15.6%로 각각 0.4%p 올랐다. 특히 의원급 보장률은 전년 대비 4.1%p 감소한 55.5%로 나타났다.

같은 해 건강보험 가입자의 총 진료비는 약 111조1000억원으로 2014년(65조7000억원)보다 큰 폭으로 늘었다. 같은 기간 비급여 진료비는 11조2000억원에서 17조3000억원으로 늘었다. 2010년(8조1000억원) 대비 2배 이상 증가했다.

정부가 건강보험 보장성 강화 정책을 펼쳤으나 실손의료보험의 비급여 진료비 감소 효과는 낮은 편이다.

지난 2021년 '보건경제와 정책연구'에 실린 '건강보험 보장성 강화 정책 이후 실손의료보험이 비급여 진료비에 미치는 영향'에 따르면 2014~2019년 비급여 진료비 기대값과 실제값의 차이는 4조3000억원이다. 비급여 풍선효과의 원인 중 실손보험의 유인효과에 해당하는 액수는 2조4000억원(56.1%)에 달한다. 나머지는 인구변화 등 자연증가 1조6000억원(37.4%), 신규 비급여는 2800억원(6.4%)이다.

의료계에서는 이처럼 실손보험이 유발하는 비급여 풍선효과를 단속하지 않을 경우 의대 정원을 많이 늘리더라도 지역·필수의료 분야에 인력이 유입되지 않을 것이라고 보고 있다. 더구나 실손보험은 민간 보험사와 국민의 민간 계약 사항이기 때문에 정부가 계약조건을 바꾸도록 개입하기 어렵다는 것도 문제다.

정재훈 가천대 의대 교수는 최근 자신의 페이스북에 "의사들의 격차 해소는 굉장히 중요한 문제라고 생각하지만 실손 보험이나 비급여 진료 영역에 대해서 문제를 해결하지 않으면 다른 모든 논의가 무의미한 상황"이라고 견해를 밝혔다.

정 교수는 "의대 정원에 대한 논의보다, 이런 필수가 아닌 영역에 대한 서비스를 우리가 어떻게 조절할 수 있을 것인가에 대한 논의가 훨씬 더 시급한 이야기"라면서도 이 현안에 대해 "공급자도 유리한 제도이고 국민들도 유리한 제도"라고 말했다.

정부도 실손보험의 비급여 팽창으로 건강보험 재정 누수가 상당하다고 보고 대안을 고심 중이다. 연내 확정할 제2차 건강보험 종합계획에도 지역·필수의료 중심으로 공공정책수가를 확대하고 비급여 지출에 대해서는 관리를 강화하는 방안이 포함될 전망이다.

한국보건사회연구원이 지난달 '제2차 국민건강보험종합계획 수립 연구' 정책토론회에서 공개한 제2차 건강보험 종합계획안에는 비급여 비중이 적은 병·의원에 더 많은 인센티브를 제공하고 건강보험 내 과다·부적정 의료이용에 대해 실손보험 보상제외 기준을 정하는 등 관리 강화 대책이 담겼다.


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