[서울=뉴시스] 신효령 기자 = 내년부터 실손의료보험이 보험금을 많이 타면 보험료를 그만큼 많이 내고, 병원에 덜 가면 보험금을 깎아주는 방식으로 바뀐다.
금융위원회는 이같은 내용을 골자로 한 실손의료보험 상품구조 개편방안을 9일 발표했다. 할인·할증 방식의 보험료 차등제 도입, 비급여 특약 분리, 자기부담률 조정 등이 이번 개편안의 핵심이다.
이번 개편으로 금융위는 4세대 실손 보장범위·한도는 기존과 유사하면서 국민의 보험료 부담이 기존 상품 대비 10~70% 인하될 것으로 추산했다.
금융위는 새로운 4세대 실손보험을 내년 7월 출시할 계획이다. 개편될 4세대 실손은 신규 가입자부터 적용된다. 기존 실손 가입자가 원하는 경우 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차를 마련할 방침이다.
다음은 실손의료보험 상품구조 개편방안과 관련해 금융위가 정리한 질의응답 내용이다.
-가입자의 의료이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식은.
"보험료 갱신 전 12개월 동안의 '비급여' 지급보험금을 기준으로 차년도 비급여 보험료가 결정된다. 보험금 지급(사고) 이력이 1년마다 초기화된다. 보험가입자가 2018년 지급보험금을 많이 받은 경우 2019년 보험료가 할증되지만, 2019년은 무사고로 지급보험금이 없으면 2020년 보험료가 할인된다."
-보험료 차등제가 도입되면 소비자에게 무엇이 좋아지는가.
"현행 실손의료보험의 문제점 중 하나는 가입자간 형평성 문제가 심각한 수준이라는 것이다. 일부 과잉진료, 과다 의료이용 등 도덕적 해이로 인한 비용이 전체 가입자에게 보험료 인상으로 전가되고 있다. 금번에 보험료 차등제가 적용되는 '비급여'는 과잉진료, 과잉 의료이용 등이 심각해 보험료 부담에 대한 형평성 문제를 더욱 심화시키고 있다. 보험료 차등제가 적용되면, 일부 비급여 과잉의료 이용자 등에게 정상적인 의료이용을 유도할 수 있다. 이를 통해 전체 가입자가 부담하는 보험료 인상률도 완화될 수 있을 것으로 기대된다. 실손 가입자의 대부분이 무(無) 사고자(할인등급)임을 감안하면, 대다수 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 기대된다."
-기존 실손의료보험 가입자에도 보험료 차등제가 적용되나.
"보험료 차등제는 기존 가입한 상품에는 적용되지 않고, 이번에 개편되는 상품을 신규 가입한 소비자에게만 적용된다. 다만 기존 상품 가입자는 새로운 상품으로 계약 전환을 할 수 있다. 계약 전환을 위해 별도 심사가 필요한 경우만 제한적으로 열거(Negative 방식)하고, 그 외의 경우는 모두 무심사로 전환 가능한 방안을 검토 중이다."
-질병을 보장하는 실손의료보험에서 가입자의 의료이용량이 많다고 해서 보험료를 할증하는 것은 불합리한 것이 아닌지.
"금번 실손의료보험의 보험료 차등제는 필수적 치료 목적의 '급여'가 아닌 선택적 의료 성격이 있는 '비급여'에 대해서만 적용된다. 건강보험 보장성 강화 정책에 따라 '모든 의학적 비급여의 급여화'를 추진하고 있으므로, 비급여는 의학적 필요성이 낮은 진료 항목 위주로 구성되는 점도 감안했다. 질병 치료에 필수적인 급여에 대해서는 보험료 차등제가 적용되지 않게 해서 가입자의 의료 접근성을 제한하지 않게 했다. 아울러 암 등 중증질환자와 같이 국민건강보험법 상 산정특례 대상자인 경우에는 보험료 차등제 적용에서 제외했다."
-비급여 의료이용량이 많을 수 있는 고령자의 경우, 보험료 차등제 적용으로 보험료 부담이 커질 수 있는 것 아닌지.
"의료이용량이 많을 수 있는 고령자를 위해 노인장기요양보험법 상 장기요양급여대상자인 경우에는 보험료 차등제 적용에서 제외했다. 노인장기요양보험법상 장기요양급여대상자 중 1~2등급 판정자는 2019년 기준 65세 이상 인구 수 대비 약 1.5%다. 가입자는 의료비 보장이 꼭 필요한 노년기에 소득 감소와 보험료 상승으로 인해 실손보험 유지가 어렵다고 판단되는 경우, 보험료 차등제가 적용되지 않는 노후실손의료보험(50~75세 가입가능)을 선택하는 것도 고려해 볼 수 있다."
-보험료 차등제(할인·할증) 적용을 3년간 유예기간을 두고 시행하는 이유는.
"보험료 차등제는 가입자 수(할인·할증대상)가 충분히 확보되어야 통계적으로 안정된 할인·할증율을 제공할 수 있다. 신(新) 실손의 가입자 수(보유계약건수)·보험금 지급건수(사고 건수) 추이를 볼 때, 보험료 차등제의 안정적 운영을 위해서는 새로운 상품 출시 후, 최소 3년의 준비기간이 필요하다고 판단된다."
-보험료 차등제가 실시될 경우, 현재 운영되는 2년 연속 무사고자 10% 보험료 할인제도는 유지되는지.
"보험료 차등제는 위험보험료를 기반으로 할인·할증되는 반면에, '2년 연속 무사고자 10% 할인' 제도는 부가보험료를 기반으로 운영되므로 각 제도는 독립적으로 운영될 예정이다. 따라서 2년 연속 무사고자는 10% 부가보험료 할인과 더불어 보험료 차등제에 따른 위험보험료 추가 할인을 받게 된다."
-단체실손의료보험에도 보험료 차등제가 도입되는지.
"보험료 차등제는 단체실손의료보험에는 적용되지 않는다. 단체실손의 경우, 보험기간이 1년이고 보험계약자(단체)가 매년 보험회사를 바꿔가며 계약체결이 가능한 구조적 특성으로 보험료 차등제 적용이 어렵기 때문이다."
-유병력자 실손의료보험이나 노후실손의료보험에도 보험료 차등제가 도입되는지.
"보험료 차등제는 유병력자 실손의료보험이나 노후실손의료보험에는 적용되지 않는다. 유병력자 실손의료보험 및 노후실손의료보험은 일반 실손의료보험과 상품구조가 상이하고, 의료이용량이 많을 수 밖에 없는 유병력자나 고령자가 가입하는 전용 상품이기 때문이다."
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