[서울=뉴시스] 구무서 기자 = 내년부터 외래 진료를 300회 초과할 경우 본인부담이 90%까지 오른다.

8일 국무회의에서는 이 같은 내용을 골자로 한 국민건강보험법 시행령 일부개정령안이 의결됐다.

이번 개정은 과도한 외래 이용을 방지하고 한정된 의료자원을 합리적으로 이용하고자 시행했다.

보건복지부에 따르면 우리나라 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 2024년 17.9회로 경제협력개발기구(OECD) 평균 6.6회의 약 2.7배 수준이다.

이에 따라 과도한 외래 이용을 연간 365회 초과에서 300회 초과로 개편하고 301회째 외래 진료부터 본인부담률을 90%로 적용한다. 2025년 외래진료 이용자 약 4840만명 중 연간 300회를 초과한 사람은 7765명으로 이들은 연간 1775회, 연평균 약 344.7회 외래 진료를 이용했다.

단 아동, 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인, 중증·희귀·난치 질환자 등은 제외된다.

아울러 요양급여내역 확인 시스템 기반을 마련한다. 현재는 환자가 여러 의료기관을 이용해도 진료 내역을 확인하기 어려워 동일·유사 검사를 반복적으로 받아야 했다.

복지부는 12월 24일부터 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)에 이 시스템을 우선 적용하고 단계적으로 항목을 확대할 예정이다. 복지부는 "이번 제도는 진료·처방 시점에 필요한 의료이용 내역을 확인하도록 해 반복·과다 진료에 따른 환자 안전 위험을 낮추기 위한 것"이라고 설명했다.

한편 직장가입자 건강보험 연말정산시 분할납부 신청 기준을 기존 1개월분 보수월액보험료 이상에서 하한액 이상으로 변경한다. 2026년 기준 본인 부담 월 보험료가 15만원이었다면 정산 보험료가 15만원을 넘어야 분할납부를 신청할 수 있었는데 하한액인 1만80원 이상이면 분할납부를 할 수 있다는 의미다.

사업장이 보험료 연말정산에 필요한 자료를 국민건강보험공단에 통보하는 기간은 매년 3월 10일에서 3월 31일로 연장한다. 기간 연장으로 국세청 자료를 먼저 연말정산에 반영하고 사업장이 3월 말까지 이를 확인·보완하는 방식으로 절차가 개선된다.

또 ▲고시된 행위·치료재료의 재분류가 필요한 경우 ▲경제성 또는 급여 적정성 등이 변경된 경우 ▲신의료기술 재평가 결과 안전성 우려가 있거나 임상적 유효성 등이 변경된 경우 등은 요양급여 또는 비급여를 적시에 재검토한다. 약사법에 따라 품목허가·신고된 약제 중 요양급여 대상으로 결정되지 않은 약제는 비급여 대상임을 법령에 명확히 규정한다.

유주헌 복지부 건강보험정책국장은 "이번 개정은 의학적으로 필요한 진료는 충분히 보장하면서 반복·과다 의료이용에 따른 환자 안전 위험은 줄이고 국민이 보다 적정하게 의료서비스를 이용할 수 있도록 지원하기 위한 것"이라며 "보험료 정산 과정의 일시 납부 부담과 사업장 신고 부담도 함께 줄이는 만큼 국민이 변화를 실제로 체감할 수 있도록 차질 없이 준비하겠다"고 말했다.


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