[서울=뉴시스]권안나 기자 = 이재명 대통령이 요양·한방병원의 불법 페이백 관행을 직접 겨냥하고 나서면서 보험업계가 실손보험 정상화에 대한 기대감을 높이고 있다.

16일 보험업계에 따르면 이 대통령은 전날 X(옛 트위터)에 암 치료를 내세운 요양·한방병원의 페이백 문제를 지적한 언론 보도를 공유하며 "명백히 불법인 듯한데, 이런 행태가 계속되고 있다. 시정 조치 해야겠다"고 밝혔다.

정은경 보건복지부 장관도 이날 X에서 '비정상 가짜진료 행정조사반' 가동 계획을 발표하고, 요양병원의 불법 페이백, 실손보험 악용이 의심되는 비급여 진료, 환자 유인 행위 등에 대한 행정조사에 착수하겠다고 밝혔다.

앞서 일부 요양·한방병원은 실손보험에 가입한 암 환자들에게 수백만원 규모의 비급여 치료 패키지를 권유한 뒤 보험금 청구를 전제로 일정 금액을 현금으로 돌려주는(페이백) 방식의 불법 영업을 해온 것으로 알려졌다.

암 면역증강제와 고주파온열치료 등 일부 비급여 암 치료는 의학적 효과에 대한 논란이 지속돼 왔다. 그럼에도 실손보험 보장 체계 안에서 대규모 청구가 이뤄지면서 보험금 누수의 주요 원인 중 하나로 꼽혔다.

한 보험업계 관계자는 "암 면역증강제나 요양병원발 누수 문제는 업계에서도 지속적으로 인식해 온 사안"이라면서 "환자는 의료비를 실손보험으로 보전받고 병원으로부터 현금을 돌려받게 되면 보험금은 보험금대로 지급되고 별도의 경제적 이익까지 얻는 구조가 만들어질 수 있다"고 말했다.

지난해 실손보험 경과손해율은 101.0%로 전년 대비 1.7%p(포인트) 증가했다. 통상 업계에서 실손보험의 손익분기점은 손해율 85% 수준으로 보고 있다. 손해율 증가에 지난해 실손보험 관련 보험손익도 전년 대비 손실 규모가 2500억원 늘어난 1조8700억원 적자를 기록했다.
 
이 같은 손해율 악화는 비급여 의료 이용 증가와 일부 과잉진료가 손해율 악화의 주요 원인으로 꼽혀 왔다. 실제 일부 세대 실손보험의 손해율 악화는 보험료 인상으로 이어졌다.

보험업계는 이번 조사가 단순히 페이백 적발에 그치지 않고 비급여 시장 전반에 대한 관리 강화로 이어질 경우 실손보험 손해율 안정에도 상당한 효과가 있을 것으로 기대했다. 특히 정부가 직접 문제 해결 의지를 드러낸 만큼 관련 제도 개선 논의에도 속도가 붙을 것으로 기대하는 분위기다.

다만 불법 행위 단속만으로는 한계가 있다는 목소리도 나온다. 근본적으로는 효과가 충분히 검증되지 않은 비급여 항목들이 실손보험 청구와 결합해 있는 구조에 대한 실태를 면밀히 파악하고, 제도 개선 방안을 마련할 필요가 있다는 지적이다.

업계에서는 페이백이 보험사기에 해당하는지 여부도 주요 관심사다. 통상 보험사기는 의료 행위 없이 또는 금액을 부풀려 청구하는 행위로 적발되는 사례가 다수 발생해왔다. 한 업계 관계자는 "페이백에 급여 의료 행위가 포함된 경우 건강보험법 위반에도 해당될 수 있어 법적으로 복합적인 판단이 필요한 사안"이라고 설명했다.


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