[서울=뉴시스] 구무서 기자 = 의료기관평가인증원은 15일 '환자에게 의약품 투여 전 경로 확인 필요'를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.

환자안전 주의경보란 수집된 환자안전사고 정보의 분석 및 가공을 통해 새로운 유형의 사고가 발생했거나 환자안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 경우 재발 방지하기 위해 보건의료기관에 발령하는 제도다.

이번 주의경보는 의약품을 다른 경로로 투여한 환자안전사고 사례와 함께 재발방지를 위한 권고사항 및 예방활동 사례를 중심으로 구성됐다.

주요 사례를 보면 뇌내출혈로 혈종제거술을 받은 환자에게 혈전 용해 및 세척을 목적으로 처방된 조직 플라스미노젠 활성인자(tPA)를 배액관이 아닌 정맥으로 투여한 경우가 있었다. 

또 정맥주사로 처방된 약물을 경막외로 주입하던 중 환자가 통증을 호소해 투여 경로가 잘못된 것을 발견하고 약물 제거 및 허리 통증에 대한 약물 치료를 시행한 사례도 있다.

의료기관평가인증원은 색상 구분 및 라벨링을 통한 라인과 주사기 관리, 투약 카드 및 전자의무기록 알림 기능 활용 등 사전 확인 체계를 강화하는 것이 중요하다고 강조했다. 

아울러 보건의료인을 대상으로 라인의 시작과 끝을 손으로 따라가며 확인하는 라인 추적 절차를 확립·교육하며 가능한 경우 환자에게 투여 경로를 설명하고 확인을 유도하는 환자 참여 교육도 제시했다.

이번 환자안전 주의경보의 보다 자세한 내용과 사례는 환자안전 보고학습시스템에서 확인할 수 있다.

서주현 중앙환자안전센터장은 "약물 투여 시 투여 경로를 철저히 확인하는 것만으로도 환자안전사고를 예방할 수 있다"며 "의료기관에서는 라인 및 주사기 관리 체계를 보완하고 관련 교육을 통해 유사 사고가 재발하지 않도록 적극적인 환자안전활동이 필요하다"고 말했다.


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