오늘 건정심…건보 재정 지출 효율화 방안 확정
재정누수 점검…뇌 MRI '이상소견' 있어야 인정
외국인 6개월 체류해야 피부양자 자격 주어져
年 365회 이상 외래이용환자 본인부담률 90%↑
산정특례제도 적용 범위 규정…건보-실손 개선
![[세종=뉴시스]박민수 보건복지부(복지부) 제2차관은 지난해 12월 22일 '2022년 제25차 건강보험정책심의위원회'(건정심)를 열고 필수의료지원대책 및 건강보험 지속가능성 제고 방안에 대한 의견을 수렴했다. (사진=복지부 제공) 2023.02.28. photo@newsis.com *재판매 및 DB 금지](http://image.newsis.com/2022/12/22/NISI20221222_0001160131_web.jpg?rnd=20221222180720)
[세종=뉴시스]박민수 보건복지부(복지부) 제2차관은 지난해 12월 22일 '2022년 제25차 건강보험정책심의위원회'(건정심)를 열고 필수의료지원대책 및 건강보험 지속가능성 제고 방안에 대한 의견을 수렴했다. (사진=복지부 제공) 2023.02.28. [email protected] *재판매 및 DB 금지
[서울=뉴시스]권지원 기자 = 보건복지부(복지부)가 뇌 자기공명영상(MRI), 복부 초음파 촬영에 대해 의학적으로 필요한 경우에만 건강보험을 적용하기로 결정했다. 과다한 외래 의료 서비스를 이용하는 환자에게는 본인부담률을 현행 20%에서 90%로 높이는 방안도 검토한다.
외국인 피부양자에 대한 건강보험 자격요건 강화, 산정특례제도 기준 개선, 요양병원 관리 강화 등 내용도 포함됐다. 코로나19 상황에서 입원, 재택 치료, 대면 진료, 의료대응체계 전반에 한시적으로 적용되는 건강보험 수가는 연장 적용한다.
복지부는 28일 오후 2시 서울 서초구 국제전자센터에서 '제3차 건강보험정책심의위원회'를 개최해 이 같은 내용을 논의했다. 회의에는 박민수 복지부 제2차관 겸 건정심 위원장과 건보 가입자, 공급자, 공익대표 등이 참여했다.
복지부는 지난해 12월 공청회를 통해 건강보험의 혜택은 유지하되 재정 누수 요인에 대해서는 철저한 점검과 관리를 통해 재정 효율화를 추진한다는 대책을 발표한 바 있다. ▲급여기준 재점검 ▲자격·부과제도 운영 ▲합리적 의료이용 유도 ▲불법행위·비급여 관리 혁신 등이 주요 골자다.
공청회에서 발표된 큰 골자는 대부분 그대로 확정됐다. 정부는 의학적 필요가 불명확한 MRI와 초음파에 대한 과잉이용을 막겠다는 입장이다. 지난 2017년 뇌 MRI에 대한 건보 보장범위가 크게 확대됨에 따라 두통·어지럼 증상에 대한 촬영 MRI건수는 지난 2018년부터 연평균 51.2% 증가한 바 있다.
복지부는 보장성 강화로 급여화됐던 MRI, 초음파 중 '재정 목표' 대비 지출을 초과한 항목과 이상 사례가 발견된 항목을 중심으로 명확한 급여기준을 올해 마련할 계획이다.
뇌·뇌혈관 MRI의 경우, 신경학적 검사상 이상소견이 있는 경우에만 급여를 인정하고 현행 3회 촬영까지 가능한 현행 기준에서 최대 2촬영으로 제한하는 방안도 검토 중이다.
초음파의 경우, 현행 동일 날짜에 여러 부위를 동시 검사할 수 있는데 최대 산정 가능 개수를 제한하는 기준을 마련하는 개선안도 검토하고 있다. 다만, 근골격계 MRI와 초음파는 의학적 타당성을 검토해 필수적인 항목 중심으로 제한적인 급여화를 추진한다.
지난 5년간 매년 1조원씩 증가하는 추세에 있는 약품비에 대해 등재 약제에 대한 재평가를 강화한다. 지난 2020년 7월 이전 등재된 약제 2만개 품목에 대해 기준요건을 평가해 약가를 차등 인하한다.
입원 필요성이 낮은 환자의 장기 입원 방지를 위해 의료적 필요도를 고려한 환자 분류체계도 올해 상반기에 나온다. 요양병원 종합평가에서 하위 5%에 해당할 경우, 의료진의 가산 수가를 제한해 성과 연계를 강화할 계획이다.
느슨한 외국인 피부양자의 건보 자격 기준도 수술대 위로 오른다. 피부양자가 입국 직후 고액진료를 받거나, 타인의 자격을 도용해 진료를 받는 등 건강보험 무임승차 사례를 방지하기 위해서다. 외국인 피부양자는 6개월 체류 후부터 건보 적용을 받게 해 자격요건 강화를 추진한다. 다만 배우자와 미성년 자녀는 예외적으로 현행대로 입국 즉시 자격을 취득한다.
또한 장기간 해외에서 체류 중인 국외 영주권자가 지역가입자로 국내 입국할 경우 필수 체류기간인 6개월 자격 요건을 도입한다. 해외유학생, 주재원 등 비영주권자는 입국 즉시 건강보험을 이용할 수 있는 예외 규정을 마련한다.
요양기관 환자 자격확인 의무화를 통해 건강보험 자격도용 방지에도 나선다. 자격도용이 적발 됐을 경우 부당이득 환수 한도 증액을 현행 1배에서 5배로 증액할 예정이다.
연간 365회 이상 외래이용 환자에 대해 현재 평균 20%에 불과한 본인부담률을 90%로 올리는 방안을 검토해 불필요한 의료남용 발생을 막는다. 또한 과다의료이용자 등록·관리시스템과 같은 모니터링 체계 구축하며, 하루에 여러 의료기관을 이용하는 일일 과다이용자를 대상으로 집중 상담을 강화할 예정이다.
산정특례제도 기준과 관리도 강화한다. 최근 5년간 연평균 대상자가 4.8%, 급여비용이 10.3% 증가하고 관련성이 없는 경증질환에도 특례를 적용하는 사례가 다수 발생하면서 문제로 떠올랐다.
이에 정부는 특례 질환과 관련성 낮은 경증질환부터 적용을 제외해 범위를 명확하게 하는 방안을 마련한다. 디스크와 같은 특례 질환과 관련성이 없는 질환에는 산정 특례 적용을 못하게 된다.
또한 정부는 건강보험 재정 지킴이 신고센터 신설, 사무장 병원·면허대여약국에 대한 적발, 건강보험공단 내부통제 시스템 강화, 건강보험-실손보험 개선 등을 추진해 건보 재정관리 효율화에 나선다.
한편 이번 건정심 회의에서 코로나19 관련 건강보험 수가를 연장 운영하기로 결정했다. 통합격리관리료와 원스톱 진료기관 통합진료료 등은 올해 3월까지 유지하나, 방역 상황 변화 등을 고려해 개별 수가에 대한 논의를 지속적으로 진행한다.
중증소아 환자를 대상으로 재택의료 이용 활성화도 지원한다. 재택의료 서비스 기간을 확대하고 물리 작업 치료사 이용횟수를 증가하는 시범사업을 개선한다.
현재 서울대학교병원, 칠곡경북대병원, 세브란스병원, 서울아산병원 등 4개소에서 제공하는 재택의료서비스에 대한 대상 연령을 만 18세 현행 기준을 유지하되, 서비스 이용기간을 만 18세에서 만 14세로 확대할 수 있게 했다. 또한 물리·작업치료사 방문도 수가 인정횟수를 확대해 수가를 개선한다.
정부는 응급실 기반 자살 시도자 사후관리 시범사업을 오는 3월부터 종료하기로 이번 회의에서 결정했다. 다만 자살예방센터 인건비와 사업비 지원을 확대해 지역사회와 병원과 연계한 촘촘한 사례관리를 강화한다고 밝혔다.
중장기 구조개혁 방안은 전문가, 의료계 및 국민 의견 수렴을 통해 구체화한 후, 올해 하반기 발표될 '건강보험 종합계획(2024년~2028년)'에 반영될 예정이다.
◎공감언론 뉴시스 [email protected]
외국인 피부양자에 대한 건강보험 자격요건 강화, 산정특례제도 기준 개선, 요양병원 관리 강화 등 내용도 포함됐다. 코로나19 상황에서 입원, 재택 치료, 대면 진료, 의료대응체계 전반에 한시적으로 적용되는 건강보험 수가는 연장 적용한다.
복지부는 28일 오후 2시 서울 서초구 국제전자센터에서 '제3차 건강보험정책심의위원회'를 개최해 이 같은 내용을 논의했다. 회의에는 박민수 복지부 제2차관 겸 건정심 위원장과 건보 가입자, 공급자, 공익대표 등이 참여했다.
복지부는 지난해 12월 공청회를 통해 건강보험의 혜택은 유지하되 재정 누수 요인에 대해서는 철저한 점검과 관리를 통해 재정 효율화를 추진한다는 대책을 발표한 바 있다. ▲급여기준 재점검 ▲자격·부과제도 운영 ▲합리적 의료이용 유도 ▲불법행위·비급여 관리 혁신 등이 주요 골자다.
공청회에서 발표된 큰 골자는 대부분 그대로 확정됐다. 정부는 의학적 필요가 불명확한 MRI와 초음파에 대한 과잉이용을 막겠다는 입장이다. 지난 2017년 뇌 MRI에 대한 건보 보장범위가 크게 확대됨에 따라 두통·어지럼 증상에 대한 촬영 MRI건수는 지난 2018년부터 연평균 51.2% 증가한 바 있다.
복지부는 보장성 강화로 급여화됐던 MRI, 초음파 중 '재정 목표' 대비 지출을 초과한 항목과 이상 사례가 발견된 항목을 중심으로 명확한 급여기준을 올해 마련할 계획이다.
뇌·뇌혈관 MRI의 경우, 신경학적 검사상 이상소견이 있는 경우에만 급여를 인정하고 현행 3회 촬영까지 가능한 현행 기준에서 최대 2촬영으로 제한하는 방안도 검토 중이다.
초음파의 경우, 현행 동일 날짜에 여러 부위를 동시 검사할 수 있는데 최대 산정 가능 개수를 제한하는 기준을 마련하는 개선안도 검토하고 있다. 다만, 근골격계 MRI와 초음파는 의학적 타당성을 검토해 필수적인 항목 중심으로 제한적인 급여화를 추진한다.
지난 5년간 매년 1조원씩 증가하는 추세에 있는 약품비에 대해 등재 약제에 대한 재평가를 강화한다. 지난 2020년 7월 이전 등재된 약제 2만개 품목에 대해 기준요건을 평가해 약가를 차등 인하한다.
입원 필요성이 낮은 환자의 장기 입원 방지를 위해 의료적 필요도를 고려한 환자 분류체계도 올해 상반기에 나온다. 요양병원 종합평가에서 하위 5%에 해당할 경우, 의료진의 가산 수가를 제한해 성과 연계를 강화할 계획이다.
느슨한 외국인 피부양자의 건보 자격 기준도 수술대 위로 오른다. 피부양자가 입국 직후 고액진료를 받거나, 타인의 자격을 도용해 진료를 받는 등 건강보험 무임승차 사례를 방지하기 위해서다. 외국인 피부양자는 6개월 체류 후부터 건보 적용을 받게 해 자격요건 강화를 추진한다. 다만 배우자와 미성년 자녀는 예외적으로 현행대로 입국 즉시 자격을 취득한다.
또한 장기간 해외에서 체류 중인 국외 영주권자가 지역가입자로 국내 입국할 경우 필수 체류기간인 6개월 자격 요건을 도입한다. 해외유학생, 주재원 등 비영주권자는 입국 즉시 건강보험을 이용할 수 있는 예외 규정을 마련한다.
요양기관 환자 자격확인 의무화를 통해 건강보험 자격도용 방지에도 나선다. 자격도용이 적발 됐을 경우 부당이득 환수 한도 증액을 현행 1배에서 5배로 증액할 예정이다.
연간 365회 이상 외래이용 환자에 대해 현재 평균 20%에 불과한 본인부담률을 90%로 올리는 방안을 검토해 불필요한 의료남용 발생을 막는다. 또한 과다의료이용자 등록·관리시스템과 같은 모니터링 체계 구축하며, 하루에 여러 의료기관을 이용하는 일일 과다이용자를 대상으로 집중 상담을 강화할 예정이다.
산정특례제도 기준과 관리도 강화한다. 최근 5년간 연평균 대상자가 4.8%, 급여비용이 10.3% 증가하고 관련성이 없는 경증질환에도 특례를 적용하는 사례가 다수 발생하면서 문제로 떠올랐다.
이에 정부는 특례 질환과 관련성 낮은 경증질환부터 적용을 제외해 범위를 명확하게 하는 방안을 마련한다. 디스크와 같은 특례 질환과 관련성이 없는 질환에는 산정 특례 적용을 못하게 된다.
또한 정부는 건강보험 재정 지킴이 신고센터 신설, 사무장 병원·면허대여약국에 대한 적발, 건강보험공단 내부통제 시스템 강화, 건강보험-실손보험 개선 등을 추진해 건보 재정관리 효율화에 나선다.
한편 이번 건정심 회의에서 코로나19 관련 건강보험 수가를 연장 운영하기로 결정했다. 통합격리관리료와 원스톱 진료기관 통합진료료 등은 올해 3월까지 유지하나, 방역 상황 변화 등을 고려해 개별 수가에 대한 논의를 지속적으로 진행한다.
중증소아 환자를 대상으로 재택의료 이용 활성화도 지원한다. 재택의료 서비스 기간을 확대하고 물리 작업 치료사 이용횟수를 증가하는 시범사업을 개선한다.
현재 서울대학교병원, 칠곡경북대병원, 세브란스병원, 서울아산병원 등 4개소에서 제공하는 재택의료서비스에 대한 대상 연령을 만 18세 현행 기준을 유지하되, 서비스 이용기간을 만 18세에서 만 14세로 확대할 수 있게 했다. 또한 물리·작업치료사 방문도 수가 인정횟수를 확대해 수가를 개선한다.
정부는 응급실 기반 자살 시도자 사후관리 시범사업을 오는 3월부터 종료하기로 이번 회의에서 결정했다. 다만 자살예방센터 인건비와 사업비 지원을 확대해 지역사회와 병원과 연계한 촘촘한 사례관리를 강화한다고 밝혔다.
중장기 구조개혁 방안은 전문가, 의료계 및 국민 의견 수렴을 통해 구체화한 후, 올해 하반기 발표될 '건강보험 종합계획(2024년~2028년)'에 반영될 예정이다.
◎공감언론 뉴시스 [email protected]
