금감원은 6일 '주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항'을 내고 "의료과실로 인해 사망, 후유장해 등 사고가 발생할 경우 보험약관에서 규정한 상해사고에 해당할 수 있다"고 밝혔다.
금감원에 따르면 A씨는 1차 병원에서 비뇨기계 질환으로 수술을 받고 퇴원했으나 대학병원에 입원해 치료받던 중 사망했다. 병원 측은 의료과실을 인정하고 유족과 합의했지만 보험사는 예상 가능한 수술부작용으로 사망했다는 이유로 상해사고로 인정하지 않았다.
금감원은 이에 대해 "피보험자가 수술에 동의했다 해도 의료과실로 인해 상해를 입는 결과까지 동의했다고 볼 수 없다"며 "의료과실은 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로, 약관에서 규정한 상해에 해당하므로 보험금 지급해야 한다"고 판단했다.
단순통원치료를 받아오던 B씨는 대학병원에서 응급수술을 받은 후 하지마비장해가 됐다. 병원은 의료과실을 인정했지만 보험사는 상해의 외래성이 인정되지 않는다며 보험금을 지급하지 않았다.
금감원은 "상해의 요건인 '외래성'은 신체내부 질병이 아닌 외부요인에 의한 것을 의미한다"며 "부작위 의료과실이 신체에 침해를 초래했다면 작위에 의한 의료과실과 달리 볼 수 없으므로 외래성을 인정하고 보험금을 지급해야 한다"고 판단했다.
금감원은 설계사의 고지방해가 확인된 경우 보험사가 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없다는 점도 명확히 했다.
텔레마케팅을 통해 보험에 가입한 C씨는 고지의무 위반이라는 이유로 계약해지를 당했다. 하지만 그는 가입 당시 고지의무사항에 대한 질문을 제대로 받지 못했다. 일부 질문은 생략됐고, 질문에 답할 틈도 없이 다음 질문으로 넘어가기도 했다.
금감원은 이에 대해 "설계사가 고지할 기회를 주지 않거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 사실이 확인돼 고지의무 위반을 적용할 수 없다"며 "해지한 보험계약을 복원해야 한다"고 밝혔다.
고지의무가 일부 위반됐다고 해도 위반사항과 관련 없는 보험 사고에 대해서는 보험금을 지급해야 한다는 판단도 나왔다.
D씨는 알코올의존증 입원이력을 고지하지 않고 보험에 가입한 후 상해사고로 사망했다. 유족이 상해사망보험금을 청구했으나 보험사 측은 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금 지급도 거절했다.
금감원은 "고지의무 위반으로 인한 계약 해지는 타당하나, 고지의무 위반사항인 과거 질병력과 상해사고는 인과관계가 없다"며 "상법과 약관에 따라 보험금을 지급해야 한다"고 판단했다.
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