[서울=뉴시스]권안나 기자 = 신의료기술과 도수치료 등 일부 비급여 항목의 치료비 증가로 지난해 실손보험의 적자폭이 확대됐다. 금융당국은 손해율 악화가 향후 보험료 인상 요인이 될 수 있고, 소비자 피해를 유발할 우려가 있어 주의를 당부했다.

3일 금융감독원이 발표한 '2025년 실손의료보험 사업실적(잠정)'에 따르면 지난해 말 기준 실손보험 계약은 3622만건으로, 전년 대비 0.7% 증가했다. 손해보험사는 3028만건으로 전년비 1.0% 증가했으나, 생명보험사는 594만건으로 전년비 0.7% 감소했다.

세대별로는 2세대가 1494만건으로 41.2%를 차지했고, 3세대 783만건(21.6%), 4세대 641만건(17.7%), 1세대 618만건(17.1%) 순으로 집계됐다.

보험료수익에서 발생손해액과 실제사업비를 뺀 보험손익은 1조8700억원 손실을 기록했다. 전년 1조6200억원 손실 대비 15.6% 적자폭이 확대된 것으로 나타났다.

세부적으로 보험료수익은 18조원으로 보험료 상승 및 신계약 증가 등에 따라 전년 대비 10.0% 증가했다. 같은 기간 지급보험금은 17조원으로 전년대비 11.4% 증가했다. 급여(본인부담분) 7조3000억원(42.9%), 비급여 9조7000억원(57.1%)이 지급됐다.

발생손해액에서 보험료수익을 나눈 실손보험 경과손해율은 101.0%로 전년(99.3%) 대비 1.7%포인트 증가했다. 통상 손익분기점에 해당하는 손해율은 85% 수준이다.

보험료 조정 효과가 누적된 1·2세대 상품이 3·4세대에 비해 손해율이 낮으며, 가장 점유율이 높은 2세대(41.2%)가 가장 낮은 손실액(1400억원 적자)을 기록했다.

대표적 비중증 치료인 근골격계 질환(도수치료 등) 관련 보험금이 2조7000억원으로 중증질환인 암, 뇌·심혈관질환 관련 보험금(2조6000억원)을 상회했다.

로봇수술, 전립선결찰술, 하이푸시술 등 신의료기술과 관련된 비급여 보험금도 72.4%, 64.6%, 46.0% 각각 증가해 큰 폭으로 늘었다.

신경성형술 등 일부 고액 비급여 보험금은 감소세를 보였지만, 보험금 분쟁이 지속 발생하고 있어 소비자의 각별한 유의가 요구됐다. 지난해 신경성형술 분쟁은 전체 실손 분쟁의 약 20%를 차지했다.

지난해 계약 1건당 지급보험금은 1세대 74만원, 2세대 49만원, 3세대 36만원, 4세대 29만원이다.

지급보험금 중 의원의 비중(32.0%)이 가장 크며, 병원(21.8%), 종합병원(17.6%), 상급종합병원(15.0%)으로 나타났다. 비급여 보험금은 의원(37.1%)·병원(26.9%)의 비중이 64.0%로 높고 상급·종합병원의 비중은 23.8%로 낮은 수준이다.

금감원은 5세대 실손보험의 안착을 통해 과도한 비급여 진료 등의 억제를 도모하고 국민 보험료부담 경감을 위해 노력할 예정이다.

초기 실손 가입자의 전환 인센티브인 '선택형 할인 특약·계약전환 할인' 도입과 4세대 재가입 대상자의 전환 등을 차질 없이 추진한다는 방침이다.

소비자보호 측면에서는 보험금 분쟁 관련 회사별·유형별 분석 등을 통해 확인된 보험사의 부당한 심사행태 등에 대해서는 즉시 현장조사를 실시한다.

금감원 관계자는 "대법원 판례, 분조례 등에 따른 중요한 보험금 심사기준 변경 시 소비자 사전 안내 실시 등 선제적 피해 예방 노력을 강화할 것"이라고 말했다.


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